류마티스 관절염 치료 시 비스테로이드성 소염제 단독, 위장관 부작용 예방 약제 병용 투여 및 COX-2 특이 억제제 사용의 한국 비용-효과 분석
Korean cost-effectiveness analysis of NSAIDs, NSAIDs with co-treatments to prevent gastrointestinal toxicity, and COX-2 specific inhibitors in the treatment of rheumatoid arthritis
윤형란, Hauschka, Peter V., 배상철, 김성윤,
소속 상세정보
윤형란 ( )
한양대학교 의과대학 내과학교실
( Hauschka, Peter V. )
Kiel Christain-Albrechts대학 내과학교실
배상철 ( )
한양대학교 의과대학 내과학교실
김성윤 ( )
한양대학교 의과대학 내과학교실
KMID : 0882420010600060574
Abstract
목적 : 비스테로이드성 소염제는 류마티스 관절염 환자에서 관절의 통증과 부종의 감소를 위해 사용되고 있으나 cyclooxygenase (COX)-1 억제에 의해 위장관 부작용을 초래한다. 이러한 부작용을 줄이기 위해 misoprostol이나 proton pump inhibitor (PPI)의 병용,
COX-2
특이 억제제 등이 사용되고 있으나 이에 대한 비용-효과 분석이 없는 실정이다. 이에 저자들은 한국에서 류마티스 관절염 치료 시 비스테로이드성 소염제 단독, 위장관 부작용 예방 약제 병용 투여 및 COX-2 특이 억제제 사용이 비용과 건강에 미치는 효과를
분석하였고,
이를
미국의 비용-효과 분석 결과와 비교하였다.
방법 : Markov (state transition) 모델을 사용하여 2.5:1의 여자:남자 비를 가지는 50세의 류마티스 관절염 코호트에서 항류마티스 약제, 저용량의 스테로이드와 함께 1) 비스테로이드성 소염제 단독, 2) 비스테로이드성 소염제, misoprostol 병용, 3)
비스테로이드성
소염제, PPI 병용, 4) COX-2 특이 억제제 투여 등 4가지 치료 방법이 류마티스 관절염 치료 시 비용과 건강에 미치는 효과를 비교하였다. Markov state의 결과 (outcome)는 비스테로이드성 소염제에 의한 소화불량, 위장관 부작용 (궤양과 미란, 출혈, 천공, 위
출구
폐색
등), 간 부전, 신 부전과 사망으로 하였고, 모델에서 사용한 자료는 1966년부터 2000년까지의 Medline을 이용한 의학 문헌의 면밀한 검토에 기초하였다. 한국에서 비용은 한양대학병원에 각각의 질병으로 내원한 환자의 진료비 명세서를 기초로 산출하였고, 미국은
문헌에
제시된 비용을 Consumer Price Index의 의료 부문 비용을 이용하여 1999년도 US 달러로 환산하였고 직접 비용을 사용하였다. 건강에 미치는 영향은 질보정수명 (QALYs, Quality-adjusted life years)으로 표시하였고 할인율은 3%를 적용하였다. 각 치료 방법의
부작용
빈도의 범위와 가격, 할인율, 의료비, 효용 등에 대한 민감도 분석을 시행하였다.
결과 : 4가지 치료 방법의 QALY는 비스테로이드성 소염제 11.45, misoprostol 병용 11.54, PPI 병용 11.66, COX-2 특이 억제제 11.74였다. 비용은 한국의 경우 비스테로이드성 소염제 17,569×103원 (14,789달러), misoprostol 병용 21,379×103원 (17,996달러),
PPI
병용
25,456×103원 (21,428달러), COX-2 특이 억제제 31,170×103원 (26,237달러)였고, 미국은 각각 43,921달러, 53,268달러, 63,088달러, 59,361달러였다. 기본 분석에서 한국의 경우, misoprostol 병용의 비스테로이드성 소염제에 대한 비용-효과 증가율은 PPI 병용의
비용-효과 증가율에 비해 월등히 높아 유리하지 않고 (extended dominated), PPI 병용과 비스테로이드성 소염제 사이의 비용-효과 증가율은 38,068×103원/QALY (32,044달러/QALY), COX-2 특이 억제제와 PPI 병용 사이의 비용-효과 증가율은 68,930×103원/QALY
(58,022달러/QALY)로 PPI 병용이 한국의 현실에서 가장 유리하다. 미국의 경우, misoprostol 병용의 비스테로이드성 소염제 사이의 비용-효과 증가율은 COX-2 특이 억제제의 비용-효
과 증가율에 비해 월등히 높아 유용하지 않고, PPI는 COX-2 특이 억제제 보다 가격은 비싸나 QALY가 낮아 유리하지 않다(dominated). COX-2 특이 억제제는 비스테로이드성 소염제에 대해 53,228달러/QALY의 비용-효과 증가율을 보여 미국의 경우 병용요법보다 COX-2
특이
억제제가 가장 유리하다. 민감도 분석에서 한국은 비스테로이드성 소염제와 COX-2의 가격, NSAID, misoprostol과 PPI의 부작용 빈도에 따라 차이를 보였고, 미국은 비스테로이드성 소염제의 가격 외에는 기본 분석에 영향이 없었다. 또한 한국의 위장관 부작용 치료
의료비는 미국의 11%로 상대적으로 낮게 책정되어 있어 한국의 부작용 치료 의료비가 2배에서 9배까지 증가할 경우에 대한 민감도 분석을 시행하였으나 기본 분석에 영향을 주지 못했다. 그 외에 COX-2의 부작용 빈도와 연령, 효용, 할인율 등에 대한 민감도 분석도
기본
분석에 영향을 주지 못했다.
결론 : 류마티스 관절염 치료 중 비스테로이드성 소염제에 의한 위장관 부작용 예방을 위한 misoprostol 병용, PPI 병용, COX-2 특이 억제제 중 한국의 경우는 PPI 병용, 미국의 경우 COX-2 특이 억제제의 사용이 가장 유리한 방법이었으나, 각각 30,000과
50,000$/QALY
이상의 비용-효과 증가율을 보여 비용-효과적인 면에서는 논란의 여지가 있다. 그러나 비스테로이드성 소염제에 의한 위장관 부작용의 위험이 높은 환자군이나 민감도 분석에서 나타난 바와 같이 고가의 비스테로이드성 소염제를 사용하는 환자에서는 COX-2 특이
억제제의
사용이 유리한 방법이 될 수 있다. 1회에 1정을 복용하는 COX-2 특이 억제제에 비해 병용요법은 적어도 2정 이상을 1회에 복용해야 하므로 이로 인한 효용의 감소도 고려하여 향후 이에 대한 추가 분석이 필요할 것으로 사료된다.
Background : Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are used in nearly every patient with rheumatoid arthritis (RA) but their use can be associated with gastrointestinal (GI) side effects, which may be prevented with prophylactic
prescription of
misoprostol and omeprazole. Recently marketed COX-2 specific inhibitor (COX-2) affords protection against gastropathy. This study was performed to assess Korean cost-effectiveness of NSAIDs, NSAIDs with co-treatments to prevent GI toxicity, and
COX-2 in
the treatment of RA, and compare it with American cost-effectiveness analysis.
Methods : Markov (state-transition) models were used to simulate a cohort of RA patients with approximately 2.5:1 female to male ratio and 50 years, taking disease modifying antirheumatic drugs, low dose steroid (prednisone ≤10 mg/day) and one
of
the
following strategies: 1) NSAIDs without prophylaxis, 2) NSAIDs with misoprostol, 3) NSAIDs with proton pump inhibitor (PPI), or 4) COX-2. Data on incidence, USA cost and consequences of adverse events from treatments were taken from the
literature.
Treatment costs of adverse events in Korea were calculated based on each disease code. Health effects were expressed as quality-adjusted life years (QALYs). Sensitivity analyses of probability of GI complication and cost were performed. Costs and
health
outcomes were discounted at a rate of 3% per year.
Results : Among the strategies to prevent GI toxicity, PPI was the most cost-effective strategy in Korea and COX-2 was in USA, respectively. The incremental C/E (cost/effectiveness) ratio between PPI and no prophylaxis was 38,068×103￦/QALY
(32,044$/QALY) in Korea. The incremental
C/E ratio between COX-2 and no prophylaxis was 53,228$/QALY in USA. The base case analysis results were sensitive to cost of NSAIDs and COX-2 in Korea, and cost of NSAIDs in USA, respectively, and adverse event rates of NSAIDs, misoprostol, and
PPI
in
Korea. The medical cost of NSAID side effects in Korea is 11% of USA, but the sensitivity analyses varying medical costs were robust. The sensitivity analyses using age, discount rate and utility were robust.
Conclusions : Although PPI in Korea and COX-2 in USA are the best option among the strategies to prevent GI toxicity, the incremental C/E ratios between PPI versus no prophylaxis in Korea and COX-2 versus no prophylaxis in USA are over 30,000 and
50,000$/QALY, respectively. However, it appears that the prescription of COX-2 in the group of higher cost NSAIDs users in Korea was the best option.
키워드
Cost-effectiveness Analysis; NSAIDs; Misoprostol; PPI; Cox-2; Arthritis; Rheumatoid;
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